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《残疾人康复需求调查表》填表说明

  • 1.“残疾人康复需求调查表”由社区康复协调员填写、保存。
  • 2.“姓名”栏,填写被调查残疾人的姓名,须与其身份证姓名一致;
  • 3.“性别”栏,按照残疾人情况,在男或女项目后“□”内划“√”。
  • 4.“民族”栏,填写残疾人民族。
  • 5.“户口类型”栏,按照残疾人情况,在农业户口和非农业户口相应项目后“□”内划“√”。
  • 6.“监护人姓名”栏,填写残疾人的法定监护人的姓名;没有法定监护人者,填写残疾人的长期照顾人姓名,所填姓名须与其身份证姓名一致。
  • 7.“联系电话”栏,填写残疾人的座机或手机。残疾人没有电话时,填写残疾人监护人的座机或手机。座机电话号码须带区号,格式 如“010-12345678”。
  • 8.根据残疾人申领残联所发的第二代残疾人证情况,在“残疾人证”栏相应项目后“□”内划“√”。
  • 9.“家庭住址”栏,填写残疾人的现住址。
  • 10.根据残疾人医疗保障情况,在“医疗保障情况”栏相应项目后“□”内划“√”。
  • 11.根据残疾的类别,在“残疾类别”栏相应项目后“□”内划“√”,多重残疾可划多项。
  • 12.根据残疾人的需求情况,在“医疗与训练”、“辅助器具”栏相应项目后“□”内划“√”。
  • 13.选项中没有提及的康复需求,在“其他需求”栏后作简要描述。

残疾人康复需求调查表
___________省________市_________县(市、区)

姓 名

 

身份证号码

 

性别

男□ 女□

民族

 

户口类别

农业□ 非农业□

监护人姓名

 

联系电话

 

是否持有第二代残疾人证

有□ 无□

家庭住址

 

医疗保障情况

享受城镇职工基本医疗保险□  享受城镇居民基本医疗保险□
享受新型农村合作医疗□  得到医疗、康复救助□
有其他医疗保险□ 费用全部自理□

残疾类别

视力□ 听力□ 言语□ 肢体□  智力□ 精神

医疗与训练

康复医疗□  功能训练□

辅助
器具

视力:助视器□  盲杖□  盲人书写用具□  盲人报时用具□  其他□
听力:助听器□  人工耳蜗□  其他□
言语:语言训练器具□   会话交流用具□   其他□
智力:认知图片□   认知玩具□  启智用具□  其他□
肢体:生活自助器具□  辅助坐、卧、翻身、站立器具□  拐杖及助行器具□  
轮椅□  防褥疮垫□  集尿器具□  坐便器具□
阅读书写器具□  装配假肢□  装配矫形器□  其他□     

其他
需求

 

 

 

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